索赔申请 书
国泰财产保险有限责任公司 、支付宝（中国）网络技术有限公司: :
我本人（单位）支付宝账户
于
年
月
日
时
分许 发生资金损失,现向国泰财产保险有限责任公司请求赔偿
元。基本情况如下：
事发经过 及受损情况 （必要时可增加申请人签字、盖章的 附页）
本人声明 ：
以上所填写的内容和向贵公司提交的全部索赔材料真实、可靠，没有任何虚假和隐瞒。自国泰财产保险有限责任公司承诺对我进行赔偿之时起，国泰财产保险有限责任公司、支付宝（中国）网络技术有限公司与我针对本申请书内容形成合同关系：
1、我授权支付宝（中国）网络技术有限公司向国泰财产保险有限责任公司提交理赔申请资料；为了审核保险事故的需要，我同意支付宝（中国）网络技术有限公司依据《支付宝服务协议》的约定将我的信息提供给国泰财产保险有限责任公司； 2、因理赔申请资料系通过支付宝（中国）网络技术有限公司代为提交，故本 本 合同签订地为支付宝（中国）网络技术有限公司代办机构所在地，即杭州市西湖区； 3、对于事故原因涉及第三方的责任，我（单位）未放弃向第三方请求赔偿的权利； 4、针对上述保险事故，如我的陈述或提交的理赔申请资料中存在任何虚假、欺诈， 我（ 单位 ）自愿 向国泰财产保险有限责任公司 承担全部的法律责任和后果，包括但不限于 该 公司为调查上述交易情况而付出的各种成本，如人员薪资、交通费、住宿费、通讯费等，以及为向我单位（本人）追索上述款项而付出的各项成本，如诉讼费用、律师费、公证费等；
5、针对上述保险事故，如我的陈述或提交的理赔申请资料中存在任何虚假、欺诈， 我（单位）自愿 按照《支付宝服务协议》第六条之规定，对侵害支付宝服务系统、数据的行为承担赔偿责任， 包括但不限于该公司为调查上述交易情况而付出 的各种成本，如人员薪资、交通费、住宿费、通讯费等，以及为向我（单位）追索上述款项而付出的各项成本，如诉讼费用、律师费、公证费等；
6 6 、 如因 上述理赔申请行为而 发生民事诉讼，应依照中华人民共和国法律由合同签订地具有管辖权的人民法院审理 ，并同意采用视听传输技术等方式开庭 。
送达地址确认书
我（单位）同意司法机关在诉讼程序中（适用于一审、二审、执行和审判监督程序）可以通过邮寄、手机短信、电子邮件向本人送达法律文书（包括起诉书、传票等诉讼文书，以及民事判决书、调解书、裁定书等裁判文书）。我（单位）指定接受法律文 书的地址为本人身份证记载的住址（单位为相关部门对外公示的住所）；指定接受法律文书的手机号码为
， 电子邮箱 为
，或上述支付宝账号绑定的任。
一手机号码和电子邮箱。司法机关向上述任一手机号码或电子邮箱发出法律文书即视为送达。
申请人及其代表（签章）：
年
月
日